Le dispositif anti-cadeaux dans les professions de santé en France

C’est un peu par hasard, je dois l’avouer, que j’ai pris connaissance de l’existence d’une "Base Transparence Santé" sur un site internet du gouvernement : Lien vers le site transparence santé

Cette base de données, accessible à tous, se définit littéralement comme créée pour rendre "accessible l’ensemble des informations déclarées par les entreprises sur les liens d’intérêts qu’elles entretiennent avec les acteurs du secteur de la santé. Pilotée par le Ministère des Solidarités et de la Santé, cette initiative de transparence vise à préserver la nécessaire relation de confiance entre les citoyens, les usagers et les multiples acteurs du système de santé".

Sur ce site internet, tout un chacun peut, en quelques secondes, connaitre les rémunérations perçues, les divers avantages octroyés et les conventions qui lient des entreprises aux divers acteurs professionnels de santé. Ainsi, en quelques clics, vous pouvez connaitre tout ce qui peut lier votre dentiste ou votre gynécologue à telle ou telle société et les montants en jeu dans cette relation.

De prime abord, les mots "transparence" et "confiance" employés dans le corps du texte, augurent d’un dispositif sain et profitable aux citoyens, mais la situation est bien plus complexe.

Examinons les raisons d’être d’un tel dispositif, son histoire législative et l’enjeu de société qu’implique sa mise en œuvre selon l’Observatoire OCM.

La loi n° 93-121 du 27 janvier 1993 portant Diverses Mesures d’Ordre Social dite loi DMOS est la première pierre posée à l’édifice visant à interdire d’offrir ou de recevoir d’une façon directe ou indirecte des avantages en espèce ou en nature, sous quelque forme que ce soit, en lien avec des produits ou des prestations de santé.

Ce dispositif qui prendra le nom de dispositif "anti-cadeaux" pointe alors du doigt des pratiques qui gangrènent l’image de certains professionnels de santé accusés de connivence et de conflit d’intérêt en raison des relations étroites qu’ils entretiennent avec des entreprises, des laboratoires ou autres sociétés commerciales du secteur médical.

En 2002, le champ d’application des sanctions est étendu aux industriels qui n’étaient pas visés par le dispositif DMOS qui ne punissait que les professionnels de santé. Dès lors, la loi prévoit pour ces derniers l’engagement de leur responsabilité pénale et disciplinaire en cas d’acceptation d’un avantage de quelque nature de la part d’un industriel qui, pour sa part, risque des poursuites pénales après enquête diligentée par la Direction Générale de la Consommation, de la Concurrence et de la Répression des Fraudes (DGCCRF) dans le cadre de sa mission de régulation des pratiques anticoncurrentielles.

L’ordonnance n° 2017-49 du 19 janvier 2017 a pour objet d’étendre le champ des entreprises et des professionnels de santé concernées, de spécifier les avantages exclus et de définir les autorisations et les dérogations à l’interdiction posée par l’ordonnance.

Concrètement, à ce jour, le contrôle exercé est double :

• A priori d’abord, puisque les industriels ont l’obligation de transmettre aux Conseils des Ordres professionnels concernés, tous les projets de conventions qu’ils prévoient de conclure avec des professionnels de santé. Les Ordres, sur le fondement des pièces envoyées, rendent alors un avis sur la compatibilité de ces accords avec les règles déontologiques qu’ils protègent et dont ils sont juges. Cependant, cet avis a le défaut de ne pas être contraignant et ne peut interdire la conclusion des accords même en cas d’avis défavorable.
• Le contrôle est ensuite a posteriori exercé par les Conseils de l’Ordre qui doivent être informés des conventions effectivement conclues pour en confier le pouvoir de répression éventuelle à la DGCCRF qui elle transmettra, après enquête, les dossiers au Parquet en cas de non-conformité à la loi.

Cette complexité de procédure, toute française, s’explique néanmoins par la complexité pour les Conseils de l’Ordre d’harmoniser des avis gérés par leurs succursales départementales décentralisées mais surtout par l’inadéquation de leur rôle déontologique avec une mission de contrôle de contrats rédigés par des Entreprises civiles.

La Cour des Comptes avait déjà, en 2012, soulevé la difficile mise en œuvre de la législation, les Conseils de l’Ordre ne transmettant que très rarement des dossiers à la DGCCRF. Le rapport soulignait aussi le nécessaire renforcement des sanctions disciplinaires à l’encontre des professionnels de santé ayant conclus des conventions malgré un avis défavorable émis par son Conseil de l’Ordre.

L’ordonnance du 19 janvier 2017 permet donc une évolution de la loi sur plusieurs plans :

Élargissement du champ d’application de la loi

L’ordonnance inclut désormais des professions connexes aux professions médicales dans le champ d’application, ainsi, chiropracteurs, psychothérapeutes, associations sont désormais soumis au principe d’interdiction de la loi DMOS.

De la même manière l’élargissement concerne également les personnes ayant l’interdiction d’offrir des avantages, qui jusqu’ici se limitaient aux personnes et sociétés produisant ou commercialisant des produits pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale. Ce dernier critère est désormais écarté et la législation s’applique à l’ensemble des personnes qui assurent des prestations de santé ou qui produisent ou commercialisent des produits de santé sans référence à quelconque prise en charge par la Sécurité Sociale.

La définition du terme avantage

En l’absence de qualification légale, le terme avantage est d’application large et confuse. Il semble englober les cadeaux, les dons de matériels, les invitations, les frais de restauration ou la prise en charge de voyages d’agrément ainsi que les espèces, commissions, remises, ristournes ou encore remboursements de frais.

Ainsi, la "Base Transparence Santé" publie tous les avantages dont la valeur est supérieure à 10 euros et se veut donc très précise (et sans doute excessive mais nous en reparlerons plus tard…).

Les sanctions en cas de non-respect du dispositif

Le dispositif anti-cadeaux prévoyait un certain nombre de sanctions à l’égard des "contrevenants". L’ordonnance du 19 janvier 2017 les modifie en ce sens :

• Recevoir des avantages sera désormais passible d’une peine d’emprisonnement d’un an et d’une amende de 75 000€ ;
• Offrir des avantages sera désormais passible d’une peine d’emprisonnement de deux ans et d’une amende de 150 000€.

En outre, et ce point est sans doute le plus important de cette réforme, l’ordonnance prévoit également de systématiser le signalement des infractions aux autorités administratives et aux ordres professionnels compétents qui pourront engager des procédures disciplinaires à l’égard des contrevenants de façon plus évidente puisqu’elles seront désormais détentrices de la totalité des informations.

Un arrêt rendu par la Cour d’appel de Paris, le 29 mars 2017, a eu l’effet d’une "bombe" sur le sujet. Par cette décision, la justice semble vouloir envoyer un signal fort d’abandon du "laxisme" qui perdurait quant à l’application de la loi en ce domaine.

Dans cette affaire, il était reproché à deux sociétés d’avoir organisé un système de rétribution de fidélité par l’octroi de points accordés en contrepartie d’achat de certains volumes de matériel et de produits par des chirurgiens-dentistes. Ces points pouvaient ainsi être convertis en cadeaux au bénéfice de ces clients, de leurs conjoints ou de leurs assistants professionnels.

Cumulant cette illégalité de fonctionnement à une forme de tromperie, les deux sociétés se sont vus signalées (à la Direction Départementale de la Protection des Populations (DDPP) de Paris) leurs agissements par leurs propres clients en raison de leur réticence à leur offrir, comme convenu, des voyages à New York !

La Cour d’Appel n’a pas été aussi clémente qu’en première instance et les a condamnée à de lourdes peines, dont la motivation est en soi un éclairage précis quant à l’interprétation de la loi.

Les amendes prononcées s’élèvent à 75 000 euros (pour les sociétés) et 40 000 euros (pour le dirigeant), mais, au-delà des chiffres, la Cour nous éclaire sur son interprétation large des entreprises concernées par la loi en s’attachant aux nouveaux critères définis par l’Ordonnance de 2017 : tous les produits nécessaires à un acte de santé entrent dans le champ d’application de la loi, y compris ceux non pris en charge par les régimes de Sécurité Sociale.

La Cour définit ensuite extensivement la définition de bénéficiaire des avantages en élargissant la notion de « professionnel de santé » aux assistants de cabinet dentaires. Une interprétation là encore large de cette définition est donc retenue par les juges, interprétation qui s’inscrit dans la droite ligne du texte de l’ordonnance d’application future.

Enfin, la Cour, dans son arrêt, fait à nouveau une interprétation extensive de la notion de cadeaux en y incluant "les cadeaux divers ou libéralités, la prise en charge de frais de voyages, la mise à disposition gratuite de matériel, les avantages en numéraire, les remises ou ristournes sur l’achat de matériel".

Au bilan, que peut-on raisonnablement attendre de cette loi et en quoi est-elle porteuse d’espoir en termes « d’assainissement » des relations entre entreprises et personnel de santé.

En premier lieu, l’Observatoire OCM voudrait insister sur un point qui, dans une ambiance sociétale empreinte de méfiance et de suspicion, nous apparait primordial : la grande majorité des professionnels de santé en France exercent leur activité dans le respect absolu de la loi.

Cette précision, qui pourrait passer pour naïve et consensuelle, nous apparait essentielle. En effet, rappeler cette vérité, c’est entériner le principe même de la loi : montrer aux patients qu’il existe des règles et que les juges sont armés pour punir sévèrement les contrevenants mais également, par le biais de cette même transparence, rassurer la population sur des professionnels, dans leur grande majorité, attachés à leur travail et à leur compétence.

Car le véritable enjeu est sans doute là : rétablir la confiance et l’échange entre les divers acteurs de la santé en France en permettant à tous l’accès à l’information.

Évidemment, des abus continueront d’exister, des mécanismes de contournement vont sans aucun doute voir le jour et trahir l’esprit de la loi, mais ces faits ne peuvent en annuler la vertu originelle.

Nous pouvons légitimement, en revanche, nous interroger sur l’opportunité de la règle des 10 euros. Comme nous l’avons vu, tous les avantages octroyés à un membre d’une profession de santé supérieurs à la somme de 10 euros apparaissent sur la base de données du site gouvernemental. Si cette somme est une garantie de transparence, elle est aussi un facteur de complexification du système et créé une lourdeur administrative dont les effets pervers se font rapidement ressentir. Le rapport de la Cour des Comptes explique d’ailleurs que très peu de dossiers sont en définitive confiés à la DGCCRF par les Ordres professionnels, la lourdeur des documents à traiter n’étant sans doute pas étrangère à ce problème d’efficacité.

Enfin, il nous parait légitime, de s’interroger sur l’opportunité qui est offerte, à chaque citoyen de consulter cette liste. De prime abord, nous pourrions tout à fait envisager que tout à chacun devienne, à sa petite échelle, un lanceur d’alerte au regard des pratiques de son personnel soignant. Mais là encore, cette possibilité ne peut être considérée comme envisageable qu’à partir du moment où cet outil ne soit considéré comme un moyen de faire avancer la société vers plus de transparence et de vertu et non comme une arme personnelle utilisée pour régler des différents de vile opportunisme.

Mais, corrélativement, il apparait évident qu’à l’avenir, les lanceurs d’alertes plus institutionnels ne manqueront sans doute pas d’utiliser cette base de données pour mettre aux jours certaines pratiques, alerter l’opinion sur certains faits et certaines réalités. Le futur nous dira si l’utilisation de ce vecteur aura bien l’effet premier voulu par le législateur : rassurer les consommateurs sur le professionnalisme du personnel de santé en France.

Nous vous invitons d’ailleurs à consulter l’article OCM sur les lanceurs d’alerte en France, la législation qui régit leur fonctionnement et les questions que posent leur existence et leurs actions.